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dass er sich mit Gonorrhoe angesteckt hat.

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Wie lautet Ihr biologisches Geschlecht? Ärzte benötigen diese Information, um sicherzustellen, dass die von Ihnen gewählte Behandlung auch für Sie medizinisch sinnvoll ist. Die Angabe kann von dem Geschlecht, welchem Sie sich zugehörig fühlen, abweichen.

Männlich

Weiblich

Haben Sie derzeit eines der folgenden Symptome? Brennen im Intimbereich Schmerzen und Ziehen beim Wasserlassen Rötungen und Schmerzen am Penis und der Vorhaut Eitriger Ausfluss aus der Harnröhre Beim Analverkehr: Eitriger Ausfluss aus dem Anus

Nein Ja

Wie groß sind Sie?

Wie viel wiegen Sie?

Haben Sie dieses Arzneimittel in den letzten 6 Monaten schon einmal eingenommen?

Nein

Geben Sie weitere Einzelheiten an. Wie lange haben Sie diese Behandlung erhalten und aus welchem Grund?

Wurde Ihnen jemals ein Rezept für diese Behandlung verweigert?

Nein

Bitte nennen Sie Details

Sind Sie allergisch auf gewisse Substanzen, Medikamente, Antibiotika, Inhaltsstoffe oder Lebensmittel?

Nein

Wenn ja, bitte nennen Sie alle Medikamente oder Substanzen, auf die Sie allergisch reagieren.

Haben oder hatten Sie eine der folgenden medizinischen Zustände? Schlaganfall Herz-Kreislauf-Erkrankungen Operation Leberfunktionsstörung Nierenprobleme

Nein

Nennen Sie Details

Sind Sie in der Lage, 3-5 Minuten lang zu gehen oder Stiegen zu steigen ohne atemlos zu werden oder ein Stechen in der Brust zu verspüren?

Nein

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein oder haben Sie kürzlich eine medikamentöse Behandlung abgeschlossen?

Nein

Bitte nennen Sie die Medikamente und Dosierungen

Gibt es sonstige gesundheitliche/medizinische Details, die für den Arzt wichtig sein können?

Nein

Bitte nennen Sie Details

Falls Sie wünschen, können wir Ihren Hausarzt über diese Behandlung informieren. Diese Angabe ist freiwillig.

Nein

Bitte geben Sie uns die Daten Ihres Hausarztes (Name Fax, Adresse, Telefonnummer).

Ich verstehe und bestätige das: Ich werde die vollständige Packungsbeilage lesen, bevor ich das Arzneimittel einnehme. Ich bin über 18 Jahre alt und das Arzneimittel ist nur für meinen persönlichen Gebrauch bestimmt. Ich habe alle Fragen, nach besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß beantwortet. Ärzte akzeptieren meine Antworten und die ausgestellten Rezepte basieren auf meinen Antworten. Falsche Informationen können deswegen gesundheitsschädlich sein. Ich übernehme dafür die volle Verantwortung. Ich werde meinen Arzt bei meinem nächsten Besuch über diesen Kauf / dieses Rezept informieren, damit mein Arzt meine Gesundheit weiterhin überwachen kann. Ich bestätige hiermit, dass ich die möglichen Nebenwirkungen der Behandlung verstanden habe und mich zudem über deren Effektivität und alternative Behandlungsmöglichkeiten informiert habe.

Ich bin mit den AGB und den Datenschutzhinweisen von Dr. Fuxx und – sofern ich eine Lieferung der verschriebenen Arzneimittel über eine Kooperationsapotheke wähle – mit den AGB und den Datenschutzhinweisen der mich beliefernden Kooperationsapotheke einverstanden und stimme für diesen Fall zu, dass die Kooperationsapotheke auf meine über diese Seite verarbeiteten Gesundheitsdaten zugreifen darf, um ein ausgestelltes Rezept für mich einzulösen und mich pharmazeutisch zu beraten. Zudem bin ich mit der Weitergabe meiner Gesundheitsdaten an den mich behandelnden Kooperationsarzt einverstanden und entbinde diesen in dem für die Durchführung meiner Behandlung und Belieferung mit Arzneimitteln erforderlichen Umfang von seiner ärztlichen Schweigepflicht. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich die Wahl habe, mir ein verschriebenes Arzneimittel von einer Kooperationsapotheke von Dr. Fuxx liefern oder das ausgestellte Rezept zusenden zu lassen. Schließlich bin ich einverstanden, dass nicht-medizinisches Personal Zugriff auf meine Gesundheitsdaten nehmen kann, um meine Anfragen im Kundensupport zu beantworten. Auch in Bezug auf die Weitergabe von Daten an den Kundensupport entbinde ich den Arzt von der Schweigepflicht. Meine Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Einwilligung sowohl für die Behandlung, als auch für die Lieferung der verschriebenen Arzneimittel erforderlich ist. Ich stimme ferner zu, dass Dr. Fuxx mit der Vermittlung der Fernbehandlung und der von Dr. Fuxx vermittelte Kooperationsarzt mit der Fernbehandlung sofort beginnen und habe zur Kenntnis genommen, dass meine dahingehenden Widerrufsrechte vorzeitig erlöschen, wenn die Vermittlung und Fernbehandlung vollständig erbracht wurden.

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