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Fragen zur Behandlung: Lippenherpes

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Fragen zur Behandlung: Lippenherpes

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Haben Sie eines oder mehrere dieser Symptome? *

Schmerzende rote und weiße Stellen im Inneren des Mundes / Backen

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Rötung oder Brennen im Mundraum

Wie groß sind Sie? *

Wie viel wiegen Sie? *

Wie oft ist der Lippenherpes bei Ihnen in den vergangenen 12 Monaten ausgebrochen? *

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Haben Sie jemals schon irgendwelche Medikamente gegen Lippenherpes genommen? *

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Nehmen Sie zurzeit Medikamente oder haben Sie bis vor kurzem Medikamente eingenommen? *

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Leiden Sie an einer Leberfunktionsstörung, an Nierenproblemen oder haben Sie Harnwegserkrankungen? *

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Gibt es sonstige gesundheitliche/medizinische Details, die für den Arzt wichtig sein können? *

Nein

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Falls Sie wünschen, können wir Ihren Hausarzt über diese Behandlung informieren. Diese Angabe ist freiwillig. *

Nein

Bitte geben Sie uns die Daten Ihres Hausarztes (Name Fax, Adresse, Telefonnummer).

Ich bestätige, die Packungsbeilage vollständig zu lesen, bevor ich das Medikament einnehme. Ich bestätige, dass ich älter als 18 Jahre alt bin und das Medikament nur für den eigenen persönlichen Gebrauch bestimmt ist. Ich habe alle Fragen wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Ich verstehe, dass die verschreibenden Ärzte meine Antworten im guten Glauben entgegennehmen und die Verschreibung auf meinen Antworten basiert. Falsche Angaben können für meine Gesundheit gefährlich sein. Ich übernehme die volle Verantwortung. Ich versichere, dass ich meinen Arzt-vor-Ort über diese Sprechstunde informieren werde. Dies ist für die weitere Überwachung meines Gesundheitszustands wichtig. Ich bestätige, dass alle verschriebenen Medikamente nur zu meinem persönlichen Gebrauch bestimmt sind. *

Ich bin mit den AGB und den Datenschutzhinweisen von Dr. Fuxx und – sofern ich eine Lieferung der verschriebenen Arzneimittel über eine Kooperationsapotheke wähle – mit den AGB und den Datenschutzhinweisen der mich beliefernden Kooperationsapotheke einverstanden und stimme für diesen Fall zu, dass die Kooperationsapotheke auf meine über diese Seite verarbeiteten Gesundheitsdaten zugreifen darf, um ein ausgestelltes Rezept für mich einzulösen und mich pharmazeutisch zu beraten. Zudem bin ich mit der Weitergabe meiner Gesundheitsdaten an den mich behandelnden Kooperationsarzt einverstanden und entbinde diesen in dem für die Durchführung meiner Behandlung und Belieferung mit Arzneimitteln erforderlichen Umfang von seiner ärztlichen Schweigepflicht. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich die Wahl habe, mir ein verschriebenes Arzneimittel von einer Kooperationsapotheke von Dr. Fuxx liefern oder das ausgestellte Rezept zusenden zu lassen. Schließlich bin ich einverstanden, dass nicht-medizinisches Personal Zugriff auf meine Gesundheitsdaten nehmen kann, um meine Anfragen im Kundensupport zu beantworten. Auch in Bezug auf die Weitergabe von Daten an den Kundensupport entbinde ich den Arzt von der Schweigepflicht. Meine Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Einwilligung sowohl für die Behandlung, als auch für die Lieferung der verschriebenen Arzneimittel erforderlich ist. Ich stimme ferner zu, dass Dr. Fuxx mit der Vermittlung der Fernbehandlung und der von Dr. Fuxx vermittelte Kooperationsarzt mit der Fernbehandlung sofort beginnen und habe zur Kenntnis genommen, dass meine dahingehenden Widerrufsrechte vorzeitig erlöschen, wenn die Vermittlung und Fernbehandlung vollständig erbracht wurden. *

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