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Fragen zur Behandlung: Asthma

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Asthma

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Sind Sie in den letzten sechs Monaten wegen Asthma behandelt und von einem Hausarzt oder in einer Klinik vor Ort untersucht worden? *

Nein

Wurde Ihnen jemals ein Rezept für diese Behandlung verweigert? *

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Haben Sie jemals andere Medikamente wegen Asthma eingenommen? Z.B. Tabletten, Inhalatoren, Sirup o.ä. *

Nein

Wie oft wenden Sie dieses Arzneimittel an? *

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Täglich

3 oder 4 Mal pro Woche

Weniger als 4 Mal in der Woche

Wurde Ihnen innerhalb der letzten 2 Monate von einem Arzt ein Notfallspray (oft in blauer Verpackung) verschrieben? Zum Beispiel von Ihrem Hausarzt, einem Lungenspezialisten, einem Krankenhaus oder online? *

Nein

Wie oft wachen Sie nachts mit Asthmasymptomen auf? *

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Nie/Selten

Einmal oder öfter pro Woche

Wie oft treten Ihre Asthmasymptome im Durchschnitt pro Woche auf? Zum Beispiel Husten, Kurzatmigkeit, Engegefühl in der Brust oder Keuchen. *

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Nie/Selten

Weniger als 3 Tage pro Woche

Mehr als 3 Tage pro Woche

Wurden Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund Ihres Asthmas in ein Krankenhaus eingeliefert? *

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Normal - zwischen 90/60 - 120/80

Hoch - über 140/90

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Trinken Sie Alkohol und/oder rauchen Sie Zigaretten? *

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Sind Sie schwanger oder stillen Sie? *

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Nehmen Sie derzeit, oder haben Sie bis vor Kurzem irgendein Medikament eingenommen? *

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Haben Sie Allergien gegen bestimmte Medikamente oder etwaige Nahrungsergänzungsmittel? *

Nein

Gibt es sonstige gesundheitliche/medizinische Details, die für den Arzt wichtig sein können? *

Nein

Falls Sie wünschen, können wir Ihren Hausarzt über diese Behandlung informieren. Diese Angabe ist freiwillig. *

Nein

Ich bestätige, die Packungsbeilage vollständig zu lesen, bevor ich das Medikament einnehme. Ich bestätige, dass ich älter als 18 Jahre alt bin und das Medikament nur für den eigenen persönlichen Gebrauch bestimmt ist. Ich habe alle Fragen wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Ich verstehe, dass die verschreibenden Ärzte meine Antworten im guten Glauben entgegennehmen und die Verschreibung auf meinen Antworten basiert. Falsche Angaben können für meine Gesundheit gefährlich sein. Ich übernehme die volle Verantwortung. Ich versichere, dass ich meinen Arzt-vor-Ort über diese Sprechstunde informieren werde. Dies ist für die weitere Überwachung meines Gesundheitszustands wichtig. Sollte ich unter akuter Atemnot, Schmerzen in der Brust, Keuchen oder Engegefühl in der Brust leiden, werde ich den Notrufen anrufen oder mich an einen ärztlichen Notdienst wenden. Ich bestätige hiermit, dass ich derzeit unter keiner dieser Symptome leide. *

Ich bin mit den AGB und den Datenschutzhinweisen von Dr. Fuxx und – sofern ich eine Lieferung der verschriebenen Arzneimittel über eine Kooperationsapotheke wähle – mit den AGB und den Datenschutzhinweisen der mich beliefernden Kooperationsapotheke einverstanden und stimme für diesen Fall zu, dass die Kooperationsapotheke auf meine über diese Seite verarbeiteten Gesundheitsdaten zugreifen darf, um ein ausgestelltes Rezept für mich einzulösen und mich pharmazeutisch zu beraten. Zudem bin ich mit der Weitergabe meiner Gesundheitsdaten an den mich behandelnden Kooperationsarzt einverstanden und entbinde diesen in dem für die Durchführung meiner Behandlung und Belieferung mit Arzneimitteln erforderlichen Umfang von seiner ärztlichen Schweigepflicht. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich die Wahl habe, mir ein verschriebenes Arzneimittel von einer Kooperationsapotheke von Dr. Fuxx liefern oder das ausgestellte Rezept zusenden zu lassen. Schließlich bin ich einverstanden, dass nicht-medizinisches Personal Zugriff auf meine Gesundheitsdaten nehmen kann, um meine Anfragen im Kundensupport zu beantworten. Auch in Bezug auf die Weitergabe von Daten an den Kundensupport entbinde ich den Arzt von der Schweigepflicht. Meine Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Einwilligung sowohl für die Behandlung, als auch für die Lieferung der verschriebenen Arzneimittel erforderlich ist. Ich stimme ferner zu, dass Dr. Fuxx mit der Vermittlung der Fernbehandlung und der von Dr. Fuxx vermittelte Kooperationsarzt mit der Fernbehandlung sofort beginnen und habe zur Kenntnis genommen, dass meine dahingehenden Widerrufsrechte vorzeitig erlöschen, wenn die Vermittlung und Fernbehandlung vollständig erbracht wurden. *

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