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Falls Sie wünschen, können wir Ihren Hausarzt über diese Behandlung informieren. Diese Angabe ist freiwillig. *

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Ich bestätige, die Packungsbeilage vollständig zu lesen, bevor ich das Medikament einnehme. Ich bestätige, dass ich älter als 18 Jahre alt bin und das Medikament nur für den eigenen persönlichen Gebrauch bestimmt ist. Ich habe alle Fragen wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Ich verstehe, dass die verschreibenden Ärzte meine Antworten im guten Glauben entgegennehmen und die Verschreibung auf meinen Antworten basiert. Falsche Angaben können für meine Gesundheit gefährlich sein. Ich übernehme die volle Verantwortung. Ich versichere, dass ich meinen Arzt-vor-Ort über diese Sprechstunde informieren werde. Dies ist für die weitere Überwachung meines Gesundheitszustands wichtig. Ich bestätige, dass alle verschriebenen Medikamente nur zu meinem persönlichen Gebrauch bestimmt sind. *

Leiden Sie an Sodbrennen? *

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Leiden Sie an diesen Krankheiten? Haben oder hatten Sie folgende Probleme? Hoher Blutdruck Diabetes Schlaganfall Angina Herzinfarkt irgendeine Art von Krebs Leberprobleme Osteoporose Phäochromozytom Demenz Geisteskrankheit Depression Verletzung des Gehirns Alkoholabhängigkeit und/oder Drogenabhängigkeit *

Nein

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Verspüren Sie gerade eines oder mehrere dieser Symptome? Schluckbeschwerden und/oder - schmerzen Erbrechen oder Übelkeit Schwarzer Stuhl und/oder Blut im Stuhl Unerklärter Gewichtsverlust Kurzatmigkeit Starke Müdigkeit und/oder Erschöpfung Sich allgemein unwohl fühlen *

Nein

Haben Sie eine oder mehrere folgender Untersuchungen in den letzten 6 Monaten durchgeführt? Darmspiegelung Magenspiegelung Stuhluntersuchung Speiseröhre (Druckmessung und/oder Säuremessung) *

Nein

Bitte nennen Sie Details

Wurden Ihnen früher Medikamente gegen Sodbrennen verschrieben? *

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Ich bin mit den AGB und den Datenschutzhinweisen von Dr. Fuxx und – sofern ich eine Lieferung der verschriebenen Arzneimittel über eine Kooperationsapotheke wähle – mit den AGB und den Datenschutzhinweisen der mich beliefernden Kooperationsapotheke einverstanden und stimme für diesen Fall zu, dass die Kooperationsapotheke auf meine über diese Seite verarbeiteten Gesundheitsdaten zugreifen darf, um ein ausgestelltes Rezept für mich einzulösen und mich pharmazeutisch zu beraten. Zudem bin ich mit der Weitergabe meiner Gesundheitsdaten an den mich behandelnden Kooperationsarzt einverstanden und entbinde diesen in dem für die Durchführung meiner Behandlung und Belieferung mit Arzneimitteln erforderlichen Umfang von seiner ärztlichen Schweigepflicht. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich die Wahl habe, mir ein verschriebenes Arzneimittel von einer Kooperationsapotheke von Dr. Fuxx liefern oder das ausgestellte Rezept zusenden zu lassen. Schließlich bin ich einverstanden, dass nicht-medizinisches Personal Zugriff auf meine Gesundheitsdaten nehmen kann, um meine Anfragen im Kundensupport zu beantworten. Auch in Bezug auf die Weitergabe von Daten an den Kundensupport entbinde ich den Arzt von der Schweigepflicht. Meine Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Einwilligung sowohl für die Behandlung, als auch für die Lieferung der verschriebenen Arzneimittel erforderlich ist. Ich stimme ferner zu, dass Dr. Fuxx mit der Vermittlung der Fernbehandlung und der von Dr. Fuxx vermittelte Kooperationsarzt mit der Fernbehandlung sofort beginnen und habe zur Kenntnis genommen, dass meine dahingehenden Widerrufsrechte vorzeitig erlöschen, wenn die Vermittlung und Fernbehandlung vollständig erbracht wurden. *

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