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Fragen zur Behandlung: Diabetes Typ 2

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Fragen zur Behandlung: Diabetes Typ 2

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Diabetes Typ 2

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mein Hausarzt

ein Spezialist

Jemand anderes

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Weniger als 6 Monate

6-12 Monate

Mehr als 1 Jahr

Haben Sie in den letzten 6 Monaten Ihren Blutzuckerspiegel überprüfen lassen (HbA1C Wert)? *

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Ja und ich habe diese Werte mit meinem Arzt besprochen und abgestimmt

aber ich habe diese Werte nicht mit meinem Arzt besprochen/Ich kenne die Werte nicht

Nein ich hatte in den letzten 6 Monaten keine Blutabnahme

Ich bin mir nicht sicher

ob ich eine Blutabnahme hatte

Haben Sie in den letzten 6 Monaten Ihre Nierenfunktion mit einer Blutabnahme überprüfen lassen? *

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Nein

ich hatte in den letzten 6 Monaten keine Blutabnahme

Ich bin mir nicht sicher

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Haben Sie andere Erkrankungen, von denen wir wissen sollten? z.B. psychische oder neurologische Erkrankungen, Bluthochdruck, Herzerkrankungen oder andere Beschwerden *

Nein

Haben Sie in den letzten 12 Monaten Medikamente (verschreibungspflichtige und -freie) eingenommen? *

Nein

Sind Sie schwanger oder Stillen Sie? *

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Nein

Ich bin schwanger

Ich bin mir nicht sicher ob ich schwanger bin

Ich stille

Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten? *

Nein

Falls Sie wünschen, können wir Ihren Hausarzt über diese Behandlung informieren. Diese Angabe ist freiwillig. *

Nein

Ich verstehe und bestätige das: Ich werde die vollständige Packungsbeilage lesen, bevor ich das Arzneimittel einnehme. Ich bin über 18 Jahre alt und das Arzneimittel ist nur für meinen persönlichen Gebrauch bestimmt. Ich habe alle Fragen, nach besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß beantwortet. Ärzte akzeptieren meine Antworten und die ausgestellten Rezepte basieren auf meinen Antworten. Falsche Informationen können deswegen gesundheitsschädlich sein. Ich übernehme dafür die volle Verantwortung. Ich werde meinen Arzt bei meinem nächsten Besuch über diesen Kauf / dieses Rezept informieren, damit mein Arzt meine Gesundheit weiterhin überwachen kann. Ich bestätige hiermit, dass ich die möglichen Nebenwirkungen der Behandlung verstanden habe und mich zudem über deren Effektivität und alternative Behandlungsmöglichkeiten informiert habe. *

Ich bin mit den AGB und den Datenschutzhinweisen von Dr. Fuxx und – sofern ich eine Lieferung der verschriebenen Arzneimittel über eine Kooperationsapotheke wähle – mit den AGB und den Datenschutzhinweisen der mich beliefernden Kooperationsapotheke einverstanden und stimme für diesen Fall zu, dass die Kooperationsapotheke auf meine über diese Seite verarbeiteten Gesundheitsdaten zugreifen darf, um ein ausgestelltes Rezept für mich einzulösen und mich pharmazeutisch zu beraten. Zudem bin ich mit der Weitergabe meiner Gesundheitsdaten an den mich behandelnden Kooperationsarzt einverstanden und entbinde diesen in dem für die Durchführung meiner Behandlung und Belieferung mit Arzneimitteln erforderlichen Umfang von seiner ärztlichen Schweigepflicht. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich die Wahl habe, mir ein verschriebenes Arzneimittel von einer Kooperationsapotheke von Dr. Fuxx liefern oder das ausgestellte Rezept zusenden zu lassen. Schließlich bin ich einverstanden, dass nicht-medizinisches Personal Zugriff auf meine Gesundheitsdaten nehmen kann, um meine Anfragen im Kundensupport zu beantworten. Auch in Bezug auf die Weitergabe von Daten an den Kundensupport entbinde ich den Arzt von der Schweigepflicht. Meine Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Einwilligung sowohl für die Behandlung, als auch für die Lieferung der verschriebenen Arzneimittel erforderlich ist. Ich stimme ferner zu, dass Dr. Fuxx mit der Vermittlung der Fernbehandlung und der von Dr. Fuxx vermittelte Kooperationsarzt mit der Fernbehandlung sofort beginnen und habe zur Kenntnis genommen, dass meine dahingehenden Widerrufsrechte vorzeitig erlöschen, wenn die Vermittlung und Fernbehandlung vollständig erbracht wurden. *

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