Fragen zur Behandlung: Schmerzen

Allgemeine Medizin

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Schmerzen

Bestellen Sie das erste Mal bei uns? *

Nein

Wie lautet Ihr Geburtsdatum? *

Welches ist Ihr biologisches Geschlecht? *

Männlich

Weiblich

Wie viel wiegen Sie? *

Wie groß sind Sie? *

Bitte wählen Sie die Körperregion aus, in der der Schmerz auftritt. *

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Kopf vorne

Kopf hinten

Rumpf vorne

Rumpf hinten

Beine vorne

Beine hinten

Wegen welcher Schmerzen kommen Sie hauptsächlich zur Behandlung? *

Seit wann bestehen diese Schmerzen? *

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weniger als 1 Monat

1 Monat bis ½ Jahr

½ Jahr bis 1 Jahr

1 bis 2 Jahre

2 bis 5 Jahre

mehr als 5 Jahre

Welche der Aussagen trifft auf Ihre Schmerzen in den letzten 4 Wochen am besten zu?

Option auswählen

Dauerschmerzen mit leichten Schwankungen

Dauerschmerzen mit starken Schwankungen

Schmerzattacken

dazwischen schmerzfrei

Schmerzattacken

auch dazwischen Schmerzen

Sind Ihre Schmerzen zu bestimmten Tageszeiten besonders stark? *

Nein

Ich empfinde meine Schmerzen als … Mit der folgenden Liste von Eigenschaftsworten können Sie genauer beschreiben, wie Sie Ihre Schmerzen empfinden. Denken Sie bei der Beantwortung an Ihre typischen Schmerzen in der letzten Zeit. Der nicht ausgewählte Wert zeigt an, dass das folgende "trifft nicht zu"

Geben Sie bitte Ihre durchschnittliche Schmerzstärke während der letzten 4 Wochen auf einer Skala von 0 bis 10 an: Ein Wert von 0 bedeutet, Sie haben keine Schmerzen, ein Wert von 10 bedeutet, Sie leiden unter Schmerzen, wie sie für Sie nicht stärker vorstellbar sind. Die Zahlen dazwischen geben Abstufungen der Schmerzstärke an. *

Geben Sie bitte Ihre größte Schmerzstärke während der letzten 4 Wochen auf einer Skala von 0 bis 10 an: Ein Wert von 0 bedeutet, Sie haben keine Schmerzen, ein Wert von 10 bedeutet, Sie leiden unter Schmerzen, wie sie für Sie nicht stärker vorstellbar sind. Die Zahlen dazwischen geben Abstufungen der Schmerzstärke an. *

Geben Sie an, welche Schmerzstärke für Sie bei erfolgreicher Behandlung erträglich wäre auf einer Skala von 0 bis 10: Ein Wert von 0 bedeutet, Sie haben keine Schmerzen, ein Wert von 10 bedeutet, Sie leiden unter Schmerzen, wie sie für Sie nicht stärker vorstellbar sind. Die Zahlen dazwischen geben Abstufungen der Schmerzstärke an. *

An wie vielen Tagen konnten Sie in den letzten 3 Monaten aufgrund von Schmerzen nicht Ihren üblichen Aktivitäten nachgehen (z.B. Beruf, Schule, Haushalt)? *

In welchem Maße haben die Schmerzen in den letzten 3 Monaten Ihren Alltag (Ankleiden, Waschen, Essen, Einkaufen etc.) beeinträchtigt? Ein Wert von 0 bedeutet, Sie haben keine Beeinträchtigung, ein Wert von 10 bedeutet, die Beeintächtigung ist so groß, dass ein normaler Alltag nicht möglich ist. Die Zahlen dazwischen geben Abstufungen der Beeinträchtigung an. *

In welchem Maße haben die Schmerzen in den letzten 3 Monaten Ihre Freizeitaktivitäten oder Unternehmungen im Familien- oder Freundeskreis beeinträchtigt? Ein Wert von 0 bedeutet, Sie haben keine Beeinträchtigung, ein Wert von 10 bedeutet, die Beeintächtigung ist so groß, dass Freizeitaktivitäten nicht möglich sind. Die Zahlen dazwischen geben Abstufungen der Beeinträchtigung an. *

In welchem Maße haben die Schmerzen in den letzten 3 Monaten Ihre Arbeitsfähigkeit (einschließlich Hausarbeit) beeinträchtigt? Ein Wert von 0 bedeutet, Sie haben keine Beeinträchtigung, ein Wert von 10 bedeutet, die Beeintächtigung ist so groß, dass Sie nicht arbeitsfähig sind. Die Zahlen dazwischen geben Abstufungen der Beeinträchtigung an.

Auf welche Ursachen führen Sie Ihre Schmerzen zurück? *

für mich ist keine Ursache erkennbar

auf eine bestimmte Krankheit

auf eine Operation

auf einen Unfall

auf körperliche Belastung

auf seelische Belastung

auf eine andere Ursache

Was machen Sie selbst, um Ihre Schmerzen günstig zu beeinflussen? Bitte machen Sie genaue Angaben, z.B. spazieren gehen, schlafen, Ablenkung, ... Bitte nennen Sie Details

Wurde bei Ihnen bereits eine Schmerzdiagnose gestellt? *

Nein

Wurde Ihnen jemals ein Rezept für diese Behandlung verweigert?

Nein

Wie wurden Ihre Schmerzen bisher behandelt? Bitte wählen Sie aus, welche der folgenden Behandlungen Sie erhalten haben. *

Wurden Sie schon einmal operiert? Wichtig sind für die Beantwortung dieser Frage auch alle „kleineren operativen Eingriffe“, die oft in örtlicher Betäubung durchgeführt werden, z.B. Nasenoperationen, Gelenk- und Bauchspiegelungen.

Nein

Geben Sie bitte an, ob Sie derzeit Medikamente einnehmen (Schmerzmittel, Blutdruckmittel usw.)? *

Nein

Haben Sie schon einmal Schmerzmittel eingenommen?

Nein

Haben Sie Allergien gegen bestimmte Medikamente? *

Nein

Leiden Sie neben Ihren Schmerzen an weiteren Krankheiten oder Krankheitsfolgen?

Gibt es sonstige gesundheitliche/medizinische Details, die für den Arzt wichtig sein können? *

Nein

Falls Sie wünschen, können wir Ihren Hausarzt über diese Behandlung informieren. Diese Angabe ist freiwillig.

Nein

Ich bestätige, die Packungsbeilage vollständig zu lesen, bevor ich das Medikament einnehme. Ich bestätige, dass ich älter als 18 Jahre alt bin und das Medikament nur für den eigenen persönlichen Gebrauch bestimmt ist. Ich habe alle Fragen wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Ich verstehe, dass die verschreibenden Ärzte meine Antworten im guten Glauben entgegennehmen und die Verschreibung auf meinen Antworten basiert. Falsche Angaben können für meine Gesundheit gefährlich sein. Ich übernehme die volle Verantwortung. Ich versichere, dass ich meinen Arzt-vor-Ort über diese Sprechstunde informieren werde. Dies ist für die weitere Überwachung meines Gesundheitszustands wichtig. Ich bestätige, dass alle verschriebenen Medikamente nur zu meinem persönlichen Gebrauch bestimmt sind. *

Ich bin mit den AGB und den Datenschutzhinweisen von Dr. Fuxx und – sofern ich eine Lieferung der verschriebenen Arzneimittel über eine Kooperationsapotheke wähle – mit den AGB und den Datenschutzhinweisen der mich beliefernden Kooperationsapotheke einverstanden und stimme für diesen Fall zu, dass die Kooperationsapotheke auf meine über diese Seite verarbeiteten Gesundheitsdaten zugreifen darf, um ein ausgestelltes Rezept für mich einzulösen und mich pharmazeutisch zu beraten. Zudem bin ich mit der Weitergabe meiner Gesundheitsdaten an den mich behandelnden Kooperationsarzt einverstanden und entbinde diesen in dem für die Durchführung meiner Behandlung und Belieferung mit Arzneimitteln erforderlichen Umfang von seiner ärztlichen Schweigepflicht. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich die Wahl habe, mir ein verschriebenes Arzneimittel von einer Kooperationsapotheke von Dr. Fuxx liefern oder das ausgestellte Rezept zusenden zu lassen. Schließlich bin ich einverstanden, dass nicht-medizinisches Personal Zugriff auf meine Gesundheitsdaten nehmen kann, um meine Anfragen im Kundensupport zu beantworten. Auch in Bezug auf die Weitergabe von Daten an den Kundensupport entbinde ich den Arzt von der Schweigepflicht. Meine Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Einwilligung sowohl für die Behandlung, als auch für die Lieferung der verschriebenen Arzneimittel erforderlich ist. Ich stimme ferner zu, dass Dr. Fuxx mit der Vermittlung der Fernbehandlung und der von Dr. Fuxx vermittelte Kooperationsarzt mit der Fernbehandlung sofort beginnen und habe zur Kenntnis genommen, dass meine dahingehenden Widerrufsrechte vorzeitig erlöschen, wenn die Vermittlung und Fernbehandlung vollständig erbracht wurden. *

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