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Welches ist Ihr biologisches Geschlecht? Der Arzt benötigt diese Information, um sicherzustellen, dass die Behandlung für Sie medizinisch geeignet ist. *

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Benutzen Sie derzeit irgendeine Art von hormoneller Empfängnisverhütung? Wie die kombinierte Pille, Minipille, Verhütungsring, eine IUS (Spirale), ein Implantat oder ein Pflaster. *

Nein

Wie groß sind Sie? *

Wie viel wiegen Sie? *

Hatten Sie in den letzten 12 Monaten eine gynäkologische Untersuchung bei Ihrem Frauenarzt bezüglich Empfängnisverhütung? *

Nein

Wurde Ihnen jemals ein Rezept für diese Behandlung verweigert? *

Nein

Sind Sie schwanger oder haben Sie in den letzten 6 Wochen entbunden? *

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Ich bin oder könnte schwanger sein

Ich habe in den letzten 3 Wochen entbunden.

Ich habe in den letzten 3-6 Wochen entbunden.

Nein

keine dieser Fälle trifft zu.

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Ich habe früher geraucht

Sind Sie jemals mit Bluthochdruck diagnostiziert worden (Über 140/90)? *

Nein

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein oder haben Sie kürzlich Medikamente eingenommen? *

Nein

Trifft eine der folgenden Aussagen auf Sie zu? Ich hatte in den letzten 3 Wochen eine große Operation Ich habe eine eingeschränkte Mobilität, z. B. Rollstuhlfahrer *

Nein

Haben Sie oder jemand in Ihrer Familie unter einer der folgenden Erkrankungen gelitten? Brustkrebs Krebs des Gebärmutterhalses, der Gebärmutter oder der Eierstöcke Thrombose (DVT oder PE) *

Nein

Wurde bei Ihnen jemals eine der folgenden Erkrankungen diagnostiziert? Migräne oder starke Kopfschmerzen Hoher Cholesterinspiegel Diabetes Herzinfarkt oder Schlaganfall Abnormale Vaginalblutungen unbekannter Ursache Nieren- oder Leberprobleme Erkrankung der Gallenblase *

Nein

Lassen Sie regelmäßig Abstriche durchführen? *

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und alles war ok.

Ich hatte noch nie einen.

Haben Sie andere Erkrankungen, von denen wir wissen sollten? zB Lupus, Gallenblasenprobleme, polyzystische Ovarialsyndrom, Darmerkrankungen *

Nein

Falls Sie wünschen, können wir Ihren Hausarzt über diese Behandlung informieren. Diese Angabe ist freiwillig. *

Nein

Ich bestätige, dass kein Verhütungsmittel mich zu 100% vor einer Schwangerschaft schützt. *

Ich bestätige, dass ich über 18 Jahre alt bin und diesen Service freiwillig benutze. Die Behandlung oder Beratung ist nur für mich bestimmt. Ich bestätige, die Packungsbeilage vollständig zu lesen, bevor ich das Medikament einnehme. Ich habe alle Fragen wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Ich verstehe, dass die verschreibenden Ärzte meine Antworten im guten Glauben entgegennehmen und die Verschreibung auf meinen Antworten basiert. Falsche Angaben können für meine Gesundheit gefährlich sein. Ich übernehme die volle Verantwortung. Ich versichere, dass ich meinen Arzt-vor-Ort über diese Sprechstunde informieren werde. Dies ist für die weitere Überwachung meines Gesundheitszustands wichtig. Ich verstehe die möglichen Nebenwirkungen der Behandlungen sowie deren Wirksamkeit und alternative Optionen vollständig. Ich möchte mit meiner Anfrage fortfahren. *

Ich bin mit den AGB und den Datenschutzhinweisen von Dr. Fuxx und – sofern ich eine Lieferung der verschriebenen Arzneimittel über eine Kooperationsapotheke wähle – mit den AGB und den Datenschutzhinweisen der mich beliefernden Kooperationsapotheke einverstanden und stimme für diesen Fall zu, dass die Kooperationsapotheke auf meine über diese Seite verarbeiteten Gesundheitsdaten zugreifen darf, um ein ausgestelltes Rezept für mich einzulösen und mich pharmazeutisch zu beraten. Zudem bin ich mit der Weitergabe meiner Gesundheitsdaten an den mich behandelnden Kooperationsarzt einverstanden und entbinde diesen in dem für die Durchführung meiner Behandlung und Belieferung mit Arzneimitteln erforderlichen Umfang von seiner ärztlichen Schweigepflicht. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich die Wahl habe, mir ein verschriebenes Arzneimittel von einer Kooperationsapotheke von Dr. Fuxx liefern oder das ausgestellte Rezept zusenden zu lassen. Schließlich bin ich einverstanden, dass nicht-medizinisches Personal Zugriff auf meine Gesundheitsdaten nehmen kann, um meine Anfragen im Kundensupport zu beantworten. Auch in Bezug auf die Weitergabe von Daten an den Kundensupport entbinde ich den Arzt von der Schweigepflicht. Meine Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Einwilligung sowohl für die Behandlung, als auch für die Lieferung der verschriebenen Arzneimittel erforderlich ist. Ich stimme ferner zu, dass Dr. Fuxx mit der Vermittlung der Fernbehandlung und der von Dr. Fuxx vermittelte Kooperationsarzt mit der Fernbehandlung sofort beginnen und habe zur Kenntnis genommen, dass meine dahingehenden Widerrufsrechte vorzeitig erlöschen, wenn die Vermittlung und Fernbehandlung vollständig erbracht wurden. *

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